CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 
VĂN BẢN CAM KẾT
 
Kính gửi:        ỦY BAN NHÂN DÂN..............
.
                                                                                               
Tôi tên là                             : .
Năm sinh                             : .
Chứng minh nhân dân số: .
Hộ khẩu thường trú             : .
Là con của ......................................... chết năm .....................................
Tôi xin tường trình như sau:
Cha của................................................  tên là :..............................................chết ngày ...............................................
Do điều kiện đất nước bị chiến tranh loạn lạc nên gia đình không làm giấy khai tử cho ông ................................. được.
Nay tôi làm Giấy cam kết này, cam kết ông ..............................................................  đã chết không có giấy chứng tử.
Lý do làm cam kết: .
Tôi cam đoan tường trình trên hoàn toàn đúng sự thật. Nếu sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
 

XÁC NHẬN CỦA UBND

Tp.HCM, ngày       tháng       năm . Người làm cam kết